Skip to content

Doustne leki przeciwzakrzepowe

4 miesiące ago

968 words

W swoim artykule na temat doustnych leków przeciwzakrzepowych (wydanie z 27 czerwca), Hirsh daje doskonały przegląd tego ważnego tematu. Nie zgadzamy się jednak z jego interpretacją piśmiennictwa na temat doustnego leczenia przeciwzakrzepowego u chorych z zastawkami serca i pacjentami z protezami z zastawkami mechanicznymi.
W odniesieniu do pacjentów z zastawkami tkankowymi serca badanie Turpie i wsp.2 porównywało dwa poziomy intensywności terapii warfaryną. Autorzy doszli do wniosku, że mniej intensywny schemat był równie skuteczny, jak bardziej intensywny schemat zapobiegania zatorom. Jednak roczna częstość występowania dużych zakażeń i drobnych zatorów, zgodnie z definicją autorów, wynosiła odpowiednio 8% i 44%. Chociaż nie było różnicy między dwoma poziomami antykoagulacji, częstość występowania choroby zakrzepowo-zatorowej była niedopuszczalnie wysoka w obu grupach pacjentów. Chociaż wyniki te skłoniły Turpie i wsp.2 i Hirsh1 do wyciągnięcia wniosku, że mniej intensywny schemat był nie mniej skuteczny, według nas można stwierdzić jedynie, że oba schematy były równie nieskuteczne.
W odniesieniu do pacjentów z mechanicznymi zastawkami protetycznymi, badanie Saour i wsp., 3, w którym schemat o bardzo wysokiej intensywności porównywano z tym o mniejszej intensywności, nie wykazało różnicy między obiema grupami leczenia w zakresie występowania choroby zakrzepowo-zatorowej. Inny obraz pojawia się, gdy wzięty zostanie poziom osiągniętego efektu przeciwzakrzepowego, a nie docelowy poziom: wszystkie zdarzenia zakrzepowo-zatorowe wystąpiły, gdy poziom był poniżej dolnej granicy docelowej strefy schematu o wysokiej intensywności. Innymi słowy, reżim o wysokiej intensywności zapewniał ochronę, gdy cel został osiągnięty. To samo odnosi się do epizodów krwawienia; 9 z 13 głównych epizodów wystąpiło, gdy poziom antykoagulacji był powyżej górnej granicy strefy docelowej o wysokiej intensywności. Ponieważ wszystkie zdarzenia zakrzepowo-zatorowe i większość epizodów krwawienia wystąpiły, gdy rzeczywisty poziom antykoagulacji był poza strefą docelową, dochodzimy do wniosku, że pacjenci z mechanicznymi zastawkami protetycznymi, którym podano leki przeciwzakrzepowe o wysokiej intensywności, otrzymują dobrą ochronę przed chorobą zakrzepowo-zatorową, z małym ryzykiem, jeśli efekt przeciwzakrzepowy można utrzymać w strefie docelowej.
W odniesieniu do ostatnich badań Altmana i wsp., 4, w których porównano dwa schematy leczenia doustnymi antykoagulantami u pacjentów z mechanicznymi zastawkami protetycznymi, należy zauważyć, że wszyscy ci pacjenci otrzymywali również aspirynę i dipirydamol. Tak więc wyników nie można porównać z wynikami samej doustnej terapii przeciwzakrzepowej.
FJM vd Meer, MD
FR Rosendaal, MD
SC Cannegieter, MD
E. Briët, MD
Szpital Uniwersytecki Leiden, 2300 RC Leiden, Holandia
4 Referencje1. Hirsh J.. Doustne leki przeciwzakrzepowe. N Engl J Med 1991; 324: 1865-75.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Turpie AGG, Gunstensen J, Hirsh J, Nelson H, Gent M. Randomizowane porównanie dwóch intensywności doustnej terapii przeciwzakrzepowej po zastrzyku zastawki serca. Lancet 1988; 1: 1242-5.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3 Saour JN, Sieck JO, Mamo LAR, Gallus AS. . Próba różnych intensywności leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z protezowymi zastawkami serca. N Engl J Med 1990; 322: 428-32.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Altman R, Rouvier J, Gurfinkel E, i in. . Porównanie dwóch poziomów leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z zastawkami serca. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: 427-31.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swoim znakomitym przeglądzie doustnej terapii przeciwzakrzepowej dr Hirsh krótko omawia rozwój metod monitorowania czasu protrombinowego podczas doustnej terapii przeciwzakrzepowej i obecnej niedokładności takiego monitorowania w tym kraju, która jest spowodowana niechęcią lekarzy do korzystania z międzynarodowego znormalizowanego Format Ratio (INR) do raportowania wyników. Aby określić, jak powszechna jest ta niechęć, przeprowadziliśmy ankietę nadzorców laboratoryjnych we wszystkich 103 szpitalach intensywnej opieki medycznej w Massachusetts zimą 1990-1991.
Przełożeni na 86 procent szpitali odpowiedzieli. Zastosowano dziewięć różnych preparatów tromboplastyny (56 pojedynczych partii) z sześciu firm i 16 różnych przyrządów do monitorowania czasu protrombinowego. Międzynarodowy indeks czułości (ISI) tych 56 partii tromboplastyny wynosił od 1,89 do 2,74. Dziewięćdziesiąt dziewięć procent laboratoriów zgłosiło wyniki w ciągu kilku sekund; tylko 4 procent podało również wyniki w zakresie INR. Dwie trzecie respondentów wskazało, że mają jedynie niejasne zrozumienie lub brak znaczenia ISI lub INR.
Ta krótka ankieta wyraźnie wskazuje na powszechne niepowodzenie ze strony tych szpitali raportowania wyników pomiarów czasu protrombinowego w sensowny i łatwo porównywalny sposób. Szeroka zmienność wrażliwości tromboplastyn wskazana przez wartości ISI może prowadzić do bardzo rozbieżnych poziomów antykoagulacji, nawet jeśli wszystkie ośrodki stosowały zalecany zakres terapeutyczny * dla większości wskazań – od 1,3 do 1,5-krotności wartości kontrolnej. Konieczne są intensywne wysiłki edukacyjne, aby zmienić praktyki monitorowania doustnej terapii antykoagulantami, przynajmniej w Massachusetts.
Jack E. Ansell, MD
University of Massachusetts Medical School, Worcester, MA 01655
Odnośnik * Hirsh J, Deykin D, Poller L.. Zakres terapeutyczny do doustnej terapii przeciwzakrzepowej. Klatka 1986; 89: Suppl: 11S-15S.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Dr Hirsh odpowiada:
Do redakcji: vd Meer i in. kwestionujcie moją interpretację trzech badań porównujących dwa poziomy doustnej terapii przeciwzakrzepowej u pacjentów z protezowymi zastawkami serca. W szczególności sugerują, że reżim o wysokiej intensywności jest bezpieczny, jeśli czas protrombinowy jest utrzymywany w strefie docelowej. Ten wniosek nie zaprzecza obserwacji, że we wszystkich trzech badaniach mniej intensywny schemat był tak samo skuteczny jak bardziej intensywny reżim i powodował mniejsze krwawienie.
Pacjenci z tkankowymi protezami zastawek serca otrzymywali leczenie przez trzy miesiące w celu pokrycia okresu wysokiego ryzyka (jest to standardowa praktyka). Główną miarą wyniku, ustaloną a priori, było występowanie dużej zatorowości w okresie trzech miesięcy -2 procent w obu grupach Ekstrapolowanie tej liczby na roczną częstość występowania wynoszącą 8 procent jest niewłaściwe, ponieważ ryzyko zatoru u tych pacjentów jest ograniczone w dużej mierze do pierwszych trzech miesięcy po operacji. Pomniejszony zator został zdefiniowany jako każde odwracalne zdarzenie mózgowe, aw wielu przypadkach zdarzenie mogło nie mieć charakteru zatorowego
[hasła pokrewne: gerex bochnia, teleplan bydgoszcz, bimberhobby ]

0 thoughts on “Doustne leki przeciwzakrzepowe”